Aggiornamento sugli anticoagulanti e anestesia regionale

Recentemente sono stati commercializzati o stanno per esserlo alcuni nuovi anticoagulanti per superare le limitazioni drei farmaci finora in uso.

Nuovi farmaci

Rivaroxaban (Xaralto)

Apixaban

Fundapatrinux (arixtra)

Il fondaparinux è un analogo sintetico della catena pentasaccaridica dell'eparina che si lega solo all'antitrombina aumentando il blocco del fattore Xa¹. Impiegato per via sottocutanea, il fondaparinux ha una biodisponibilità del 100% con livelli plasmatici di picco che vengono raggiunti entro 2 ore. L'emivita di 17-21 ore consente un'unica somministrazione al giorno. Il farmaco non è legato alle proteine plasmatiche e viene eliminato con le urine¹; la sua clearance è aumentata in pazienti con insufficienza renale.

Dabigatran (Prodaxa)

Inibitore diretto della trombina ( inibitore della formazione di fibrina; fattore II) utilizzato soprattutto per sostituire l'eparina nei soggetti che presentano trombocitopenia indotta dall'eparina. Esistono tre farmaci endovenosi (lepirudin, bivalirudin, argotroban) e uno per via orale dabigatramn etexilato (pradaxa). Poiché per il suo assorbimento è necessario un ambirente acido, la capsula di 75 mg contiene acido tartarico. Il dabigatran è un pro farmaco che dpo l'assorbimento è convertito in farmaco attivo dalle esterasi. Il livello di picco plasmatico è raggiunto dopo 30-120 minuti e l'emivita è di 8 ore dopo una dose singola e di 17 ore dopo dosi multiple. Più dell'80% del farmaco è escreto immofdivicato con le urine.

L'effetto del dabigatran è monitorabile in quanto prolunga il PTTa, l'INR e il TT che si correlano alla concetrazione plasmatica. Il dabigatran non è antagonizzabile; in caso di sanguinamento dopo somministrazione di dabigatran occorre somministrare concentrato protrombinico o plasma frsco congelato.

Dosi giornaliere: 220 mg/die, ridotta a 150 mg negli anziani , in pazienti con moderara insufficienza renale, e pazienti in trattamento con amiodarone. La prima dose si somministra per bocca nel postoperatorio con metà della dose (110 o 75 mg) dopo 1-4 ore dall'intervento.

 

Rivaroxaban (Xarelto)

Inibitore diretto del fattore Xa (come le eparine a basso peso molecolare); presente come farmaco per via orale (compresse da 10 mg). rapidamente assorbito (circa il 100%) e ad elevata biodisponibilità (80%). Il picco di concentrazione si raggiunge dolo 2-4 ore ed ha un'emivita di 5-9 h.

L'effetto del rivaroxxaban modifica il PTTa, e il PT che variano in stretta correlazione con la concentrazione plasmatica. Di solito, durante la terapia non è richiesto un controllo dei test coagulativi.

Dosi giornaliere di 10 mg con la somministrazione della prima dose dopo 6-8 h dall'intervento; non è necessario modificare la dose in presenza di insufficienza renale medio-grave (clearance creatinina (15-80 ml/min).

 

Apixaban

Farmaco in fase II di studio di prossima commercializzazione è un inibitore del fattore Xa attivo per via orale.

Blocchi regionali e anticoagulanti

Le raccomandazioni sono basate sul profilo farmacologico (farmacocinetica e farmacodinamica) do ogni frarmaco il tempo richiesto per raggiungere la massima concentrazione, l'emivita e la dose somministrata:

1. La prima dose di un anticoagulante dopo un blocco centrale deve essere somministrata in modo che trascorrano almeno 8 ore tra il momento del blocco e il picco di massimo livello plasmatico dell'anticoagulante.
   
2. La rimozione di un catetere deve essere ritardato di almeno due emivita dell'anticoagulante da l'ultimo picco di massimo livello plasmatico. Questo tempo coincide con un livello plasmatico del farmaco del 25%.
   
3. L'intervallo di tempo sicuro tra la rimozione del catetere e la successiva somministrazione di anticoagulante deve essere calcolata dal tempo di emostasi meno il tempo necessario a raggiungere il livello di picco plasmatico
   

   massimo.
   

 

Fattori di rischio per ematoma spinale
Dipendenti dalla procedura		Puntura emorragica Punture multiple Inserimento del catetere durante l'anestesia generale
Dipendenti dal paziente		Età avanzata (>75 anni) Sesso femminile Spondilite anchilosante Alterazioni della collonna vertebrale Insufficienza renale Presenza di coagulopatie
Dipendente dai farmaci		Terapia anticoagulante Antiaggreganti piastrinici: clopidogrel, ticlopidina Dosi di aspirina > 300 mg/die Doppia terapia anticoagulati/antiaggreganti Terapia fibrinolitica

 

 

Raccomandazione dell'uso di anticoagulanti associati all'anestesia regionale
			Intervalli di tempo di sicurezza (h)
Farmaco	Emivita (h)	Tempo di picco massimo (h)	Anticoagulante/ a. regionale	A. regionale/ anticoagulante	Anticoagulante/ rimoz. catetere	Rimozione catetere/ anticoagulante
Eparina calcica sc	8-12	2-2,5	4	1	4	1
Eparine a basso peso m.	4-6	3-4	10-12*	4-6	10-12*	4-6
Fundaparinux	17-21	1,3-2,2	ND	6	36	12
Dabigatran	14-17	2-4	ND	2-4	NR	2
Rivaroxaban	5-9	2,5-4	ND	4-6	18-22	6
Apixaban	8-15	3	ND	6	24	8-12

*Durante terapia che prevede due somministrazioni al giorno il tempo intervallo è di 24 h. ND = non disponibile; NR = non raccomandabile;