Anestesia Pediatrica e Neonatale

Fino a pochi anni fa si riteneva che fosse indispensabile eseguire un certo numero di esami ematochimici e strumentali in previsione di qualsiasi tipo di intervento di chirurgia maggiore o minore. Ciò era dettato non solo dalle esigenze cliniche ma anche dai timori legati alle responsabilità medico-legali, a maggior ragione se il paziente era un bambino.

Non possiamo affermare con certezza che questa abitudine sia completamente scomparsa in tutti i centri che si occupano di anestesia pediatrica ed ancora oggi sono molti i timori e le perplessità roscontrate nella pratica clinica quotidiana. E' bene, quindi, sgombrare il campo da ogni dubbio e fare il punto della situazione.

Le moderne tecniche di anestesia e l'uso di farmaci più sicuri, insieme al pronunciamento di numerose società scientifiche nazionali ed internazionali, consentono di affermare con assoluta certezza che molte indagini ematochimiche e strumentali sono assolutamente inutili. La Società di Anestesia e Rianimazione Neonatale e Pediatrica Italiana (SARNePI) ha dichiarato: "Al di fuori di casi particolari riferibili alle singole specialità (neurochirurgia, cardiochirurgia e chirurgia maggiore in generale), il bilancio preanestesiologico abituale, nei pazienti di età superiore ai 12 mesi, in interventi di elezione può non richiedere necessariamente l'esecuzione di esami ematochimici e strumentali".

Questa affermazione, autorevole, è confermata dai vari gruppi di studio (Task Force) dell'American Society of Anesthesiologists (ASA) e dell'American Academy of Pediatrics. In Europa, grazie alla FEAPA, la Federazione delle Associazioni Europee di Anestesia Pediatrica, molte linee guida si stanno consolidando per diventare un punto di riferimento essenziale al chiarimento di molti aspetti dell'anestesia pediatrica.

Un esame clinico deve essere eseguito solo se questo risulti davvero utile alla condotta anestesiologica e chirurgica, ovvero sia in grado di meglio definire il rischio anche ai fini di un corretto consenso informato. Occorre un'accurata anamnesi e visita medica preoperatoria, consultare cartelle cliniche relative a precedenti ricoveri ed anestesie e così via.

Non dimentichiamo che il prelievo di sangue rappresenta un evento psicologico traumatico molto importante per il bambino. Spesso al difficoltà tecnica di eseguire un prelievo in un piccolo paziente agitato o impaurito, porta a risultati falsi positivi o borderline che devono essere necessariamente ripetuti con conseguenze sui costi di gestione oltre ai ritardi nell'esecuzione degli interventi oltre a non dimostrare efficienza organizzativa. Un esame alterato per i motivi di cui sopra potrebbe rappresentare un vero boomerang in caso di contenzioso medico-legale: come si fa a dimostrare, in caso di incidente anestesiologico, che non vi era alcun nesso?

Ne deriva che non si possono chiedere esami di routine per tutti gli interventi ma occorre fare un'accurata selezione sulla base di alcuni criteri:

Evitare gli esami nei bambini di età superiore ai 12 mesi per interventi di elezione e/o chirurgia minore
Eseguire un'accurata anamnesi ed esame obiettivo: se da essi emergono necessità di approfondimento clinico eseguire le indagini in modo mirato.
Chirurgia maggiore, neurochirugia, cardiochirugia: richiedere sempre gli esami.
Ex prematuri: si tratta di soggetti a rischio di apnea postoperatoria. Risulta utile richiedere la concentrazione di emoglobina.
Bambini fino 6 mesi: chiedere la concentrazione di emoglobina a causa delle note modificazioni ematologiche
Bambini affetti da anemia o patologie che influenzino direttamente o indirettamente la crasi ematica: richiedere un emocromo completo.
I bambini affetti da patologia asmatica o asmatiforme grave richiedono l'esecuzione di una radiografia del torace nelle proiezioni standard.
Screening emocoaugulativo: non sempre è necessario in quanto in età pediatrica le alterazioni dell'assetto coagulativo sono piuttosto rare. Inoltre, un prelievo non eseguito correttamente può dare falsi positivi. E' evidente che in caso di malattia accertata che coinvolga la coagulazione (es. epatopatie, carenza di fattori di coagulazione, uso di farmaci anticoagulanti), l'esame si rende necessario.
Elettrocardiogramma: le cardiopatie congenite sono presenti nello 0,8% dei nati vivi e moltissime di esse hanno un'evoluzione estremamente positiva con trattamento medico o chirurgico. I soffi innocenti si auscultano con una certa frequenza ma non sono mai riferibili ad una cardiopatia. Un soffio non innocente in un bambino asintomatico si evidenzia nella stenosi aortica o nella cardiomiopatia ipertrofica. Nella stragrande maggioranza dei casi, quindi, non è necessario eseguire un elettrocardiogramma.

In conclusione possiamo riassumere che gli aspetti da considerare per affrontare la scelta giusta sono:

Fascia di età.
Adeguata raccolta dell'anamnesi.
Visita preoperatoria accurata.
Tipo di intervento chirurgico
Scelta del tipo di anestesia (locoregionale, generale, sedazione)
Valutazione delle realtà sanitarie locali e di provenienza (es. patologie endemiche)
Riferimento alle linee guida nazionali ed internazionali
Preparazione ed esperienza dell'anestesista.

L'ultimo punto è di non poca importanza. Il bambino e l'anestesia suscitano non pochi timori ed incertezze. Da qui la necessità di un training minimo per chi si affaccia a questa disciplina superspecialistica così come recentemente pubblicato dalla FEAPA, la Federazione delle Associazioni Europee di Anestesia Pediatrica, che ha ritenuto regolamentare con proprie linee guida questo e numerosi altri aspetti di questa particolare disciplina.

BIBLIOGRAFIA

Asaf T, Reuveni et al. The need for routine pre-operative coagulation screening tests (prothrombin time PT/partial thromboplastin time PTT) for helathy children undergoing elective tonsillectomy and/or adenoidectomy. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 61:217-222, 2001.

Cotè CJ. Preparation, premedication and induction of Anesthesia. ASA American Society of Anesthesiologists, California, 11-15 ottobre 2003, 164.

Raccomandazioni SARNePI. La valutazione preoperatoria del bambino. http://www.opbg.net/sarnepi.nsf

Splinter W, Schreiner MS. Perioperative fasting on children. Anesthesia & Analgesia 89:80-89, 1999.

American Academy of Pediatrics. Evaluation and preparation of pediatric patients undergoing anesthesia. http://aappolicy.aappublications.org/

American Society of Anesthesiologists, Task force of Preanesthesia Evaluation. Practice advisory for preanesthesia evaluation. Approved by the House of Delegates on October 17, 2001 and last amended on October 15, 2003.

Valutazione Preoperatoria: Utilità delle Indagini Ematochimiche e Strumentali in Anestesia Neonatale e Pediatrica

Dott. Dario Galante, U.O. di Anestesia e Rianimazione Universitaria, Plesso Pediatrico Chirurgico e Maternità, Responsabile per l'Anestesia Pediatrica e Neonatale - Policlinico di Foggia, Italy -

Saveria Genova, Collaboratore Infermiere, UU.OO. di Chirurgia Pediatrica Ospedaliera ed Universitaria - Sala Operatoria -, Policlinico di Foggia, Italy -


		Valutazione Preoperatoria: Utilità delle Indagini Ematochimiche e Strumentali in Anestesia Neonatale e Pediatrica
		Dott. Dario Galante, U.O. di Anestesia e Rianimazione Universitaria, Plesso Pediatrico Chirurgico e Maternità, Responsabile per l'Anestesia Pediatrica e Neonatale - Policlinico di Foggia, Italy - Saveria Genova, Collaboratore Infermiere, UU.OO. di Chirurgia Pediatrica Ospedaliera ed Universitaria - Sala Operatoria -, Policlinico di Foggia, Italy - Vol. 3, N. 1, Febbraio 2005
	Fino a pochi anni fa si riteneva che fosse indispensabile eseguire un certo numero di esami ematochimici e strumentali in previsione di qualsiasi tipo di intervento di chirurgia maggiore o minore. Ciò era dettato non solo dalle esigenze cliniche ma anche dai timori legati alle responsabilità medico-legali, a maggior ragione se il paziente era un bambino. Non possiamo affermare con certezza che questa abitudine sia completamente scomparsa in tutti i centri che si occupano di anestesia pediatrica ed ancora oggi sono molti i timori e le perplessità roscontrate nella pratica clinica quotidiana. E' bene, quindi, sgombrare il campo da ogni dubbio e fare il punto della situazione. Le moderne tecniche di anestesia e l'uso di farmaci più sicuri, insieme al pronunciamento di numerose società scientifiche nazionali ed internazionali, consentono di affermare con assoluta certezza che molte indagini ematochimiche e strumentali sono assolutamente inutili. La Società di Anestesia e Rianimazione Neonatale e Pediatrica Italiana (SARNePI) ha dichiarato: "Al di fuori di casi particolari riferibili alle singole specialità (neurochirurgia, cardiochirurgia e chirurgia maggiore in generale), il bilancio preanestesiologico abituale, nei pazienti di età superiore ai 12 mesi, in interventi di elezione può non richiedere necessariamente l'esecuzione di esami ematochimici e strumentali". Questa affermazione, autorevole, è confermata dai vari gruppi di studio (Task Force) dell'American Society of Anesthesiologists (ASA) e dell'American Academy of Pediatrics. In Europa, grazie alla FEAPA, la Federazione delle Associazioni Europee di Anestesia Pediatrica, molte linee guida si stanno consolidando per diventare un punto di riferimento essenziale al chiarimento di molti aspetti dell'anestesia pediatrica. Un esame clinico deve essere eseguito solo se questo risulti davvero utile alla condotta anestesiologica e chirurgica, ovvero sia in grado di meglio definire il rischio anche ai fini di un corretto consenso informato. Occorre un'accurata anamnesi e visita medica preoperatoria, consultare cartelle cliniche relative a precedenti ricoveri ed anestesie e così via. Non dimentichiamo che il prelievo di sangue rappresenta un evento psicologico traumatico molto importante per il bambino. Spesso al difficoltà tecnica di eseguire un prelievo in un piccolo paziente agitato o impaurito, porta a risultati falsi positivi o borderline che devono essere necessariamente ripetuti con conseguenze sui costi di gestione oltre ai ritardi nell'esecuzione degli interventi oltre a non dimostrare efficienza organizzativa. Un esame alterato per i motivi di cui sopra potrebbe rappresentare un vero boomerang in caso di contenzioso medico-legale: come si fa a dimostrare, in caso di incidente anestesiologico, che non vi era alcun nesso? Ne deriva che non si possono chiedere esami di routine per tutti gli interventi ma occorre fare un'accurata selezione sulla base di alcuni criteri: Evitare gli esami nei bambini di età superiore ai 12 mesi per interventi di elezione e/o chirurgia minore Eseguire un'accurata anamnesi ed esame obiettivo: se da essi emergono necessità di approfondimento clinico eseguire le indagini in modo mirato. Chirurgia maggiore, neurochirugia, cardiochirugia: richiedere sempre gli esami. Ex prematuri: si tratta di soggetti a rischio di apnea postoperatoria. Risulta utile richiedere la concentrazione di emoglobina. Bambini fino 6 mesi: chiedere la concentrazione di emoglobina a causa delle note modificazioni ematologiche Bambini affetti da anemia o patologie che influenzino direttamente o indirettamente la crasi ematica: richiedere un emocromo completo. I bambini affetti da patologia asmatica o asmatiforme grave richiedono l'esecuzione di una radiografia del torace nelle proiezioni standard. Screening emocoaugulativo: non sempre è necessario in quanto in età pediatrica le alterazioni dell'assetto coagulativo sono piuttosto rare. Inoltre, un prelievo non eseguito correttamente può dare falsi positivi. E' evidente che in caso di malattia accertata che coinvolga la coagulazione (es. epatopatie, carenza di fattori di coagulazione, uso di farmaci anticoagulanti), l'esame si rende necessario. Elettrocardiogramma: le cardiopatie congenite sono presenti nello 0,8% dei nati vivi e moltissime di esse hanno un'evoluzione estremamente positiva con trattamento medico o chirurgico. I soffi innocenti si auscultano con una certa frequenza ma non sono mai riferibili ad una cardiopatia. Un soffio non innocente in un bambino asintomatico si evidenzia nella stenosi aortica o nella cardiomiopatia ipertrofica. Nella stragrande maggioranza dei casi, quindi, non è necessario eseguire un elettrocardiogramma. In conclusione possiamo riassumere che gli aspetti da considerare per affrontare la scelta giusta sono: Fascia di età. Adeguata raccolta dell'anamnesi. Visita preoperatoria accurata. Tipo di intervento chirurgico Scelta del tipo di anestesia (locoregionale, generale, sedazione) Valutazione delle realtà sanitarie locali e di provenienza (es. patologie endemiche) Riferimento alle linee guida nazionali ed internazionali Preparazione ed esperienza dell'anestesista. L'ultimo punto è di non poca importanza. Il bambino e l'anestesia suscitano non pochi timori ed incertezze. Da qui la necessità di un training minimo per chi si affaccia a questa disciplina superspecialistica così come recentemente pubblicato dalla FEAPA, la Federazione delle Associazioni Europee di Anestesia Pediatrica, che ha ritenuto regolamentare con proprie linee guida questo e numerosi altri aspetti di questa particolare disciplina. BIBLIOGRAFIA Asaf T, Reuveni et al. The need for routine pre-operative coagulation screening tests (prothrombin time PT/partial thromboplastin time PTT) for helathy children undergoing elective tonsillectomy and/or adenoidectomy. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 61:217-222, 2001. Cotè CJ. Preparation, premedication and induction of Anesthesia. ASA American Society of Anesthesiologists, California, 11-15 ottobre 2003, 164. Raccomandazioni SARNePI. La valutazione preoperatoria del bambino. http://www.opbg.net/sarnepi.nsf Splinter W, Schreiner MS. Perioperative fasting on children. Anesthesia & Analgesia 89:80-89, 1999. American Academy of Pediatrics. Evaluation and preparation of pediatric patients undergoing anesthesia. http://aappolicy.aappublications.org/ American Society of Anesthesiologists, Task force of Preanesthesia Evaluation. Practice advisory for preanesthesia evaluation. Approved by the House of Delegates on October 17, 2001 and last amended on October 15, 2003.