Il team multidisciplinare: Test di selezione pre-impianto, Test audiologici
La vastità del problema "sordità" richiede che questo sia affrontato da tutti i punti di vista, e evidenzia come sia determinante la presenza di più figure operanti ed interagenti fra loro per poter prendere in considerazione tutti gli aspetti: la diagnosi precoce, la protesizzazione, la riabilitazione logopedica, i problemi psicologici, l'impianto cocleare come ultimo rimedio alla sordità, con tutte le problematiche conseguenti che devono essere affrontate : intervento, mappaggio, bilancio foniatrico, terapia, aspetti psicologici, famiglia. L'impianto cocleare richiede l'impegno di un gruppo di figure professionali con competenze diverse ma tutte ugualmente necessarie per una corretta esecuzione del lavoro. Ogni centro che si occupa di impianto cocleare ha in genere un suo gruppo di figure professionali impegnate in questa attività. Il team multidisciplinare è composto in genere da: 1- audiologo od otorinolaringoiatra esperto in audiologia 2- neuropsichiatra 3- tecnico del mappaggio o persona esperta in mappaggio 4- logopedista 5- audiometrista 6- audioprotesista Queste figure hanno ciascuna un ruolo ben preciso: 1- lo specialista in audiologia che visita il paziente, prende atto degli esami praticati (audiometrici, impedenzometrici, test al promontorio atto a valutare la conducibilità del nervo, test neuropsichiatrici, logopedici), organizza incontri con i pazienti o, nel caso dei bambini, con i genitori, è l'esecutore dell'intervento chirurgico; 2- il neuropsichiatra, che valuta sul piano neuropsichiatrico il paziente e la famiglia somministrando batterie di test mirati; 3- il tecnico, o la persona esperta del mappaggio, che sta in stretto contatto con il logopedista. Lo scambio continuo con il logopedista sulle risposte che l'impiantato dà con l'impianto, l'osservazione delle difficoltà che incontra nella discriminazione e nel riconoscimento facilitano l'evoluzione della terapia ed il continuo miglioramento delle abilità uditive. A volte è necessario modificare il mappaggio, spesso occorre cambiare parti esterne che sono soggette a logoramento; a questo proposito bisogna ricordare l'importanza di effettuare frequenti controlli dell'impianto, perché prima di imputare all'impiantato scarsa attenzione o interesse, è indispensabile verificare il buon funzionamento delle parti esterne ed interne dell'impianto cocleare; 4- il logopedista è l'esponente del team che meglio conosce il paziente e la famiglia, sa come rapportarsi con loro, come parlare, spiegare i problemi, ascoltarli e cercare di risolverli con gli altri componenti dell'équipe. Per essere all'altezza di un compito così importante deve essere profondamente preparato, aggiornarsi sulle novità in tema di impianto cocleare, stimolare, proporre al gruppo soluzioni che gli sembrino adatte nei momenti più difficili; 5- l'audiometrista che pratica al paziente l'esame audiometrico dalla diagnosi fino al momento dell'impianto e l'esame tonale all'attivazione degli elettrodi. 6- l'audioprotesista che adatta la protesi prima dell'impianto e ne verifica il funzionamento nell'attesa dell'intervento. I componenti dell'équipe s'incontrano regolarmente per fare il punto della situazione, soprattutto dopo i follow-up periodici che si praticano a 1, 6, 12, 18, 24, 36 mesi dall'attivazione degli elettrodi. Ogni volta che si verifica un problema interviene lo specialista di competenza, lo affronta e ne discute in gruppo per meglio risolverlo. TEST DI SELEZIONE PRE-IMPIANTO I TEST AUDIOLOGICI La valutazione audiologica riveste un ruolo fondamentale in quanto deve fornire informazioni su sede della lesione, capacità uditive residue del paziente, eventuali asimmetrie tra i due lati, beneficio protesico. Per questo il paziente viene sottoposto a una serie di test che delineano la sua performance uditiva e che possono essere diversi a seconda delle fasce di età; si distinguono perciò test diversi tra il paziente adulto e il bambino. Inoltre di solito ogni team applica un proprio protocollo. In effetti, se valutiamo tutti i protocolli di selezione proposti nel corso degli anni dai diversi centri che si occupano di impianto cocleare, si nota come si passi da sequenze veramente minime a cascate di esami. Perciò vediamo una carrellata di quelli che sono i principali esami preoperatori utilizzabili. La valutazione audiologica riveste un ruolo fondamentale in quanto deve fornire informazioni sulle capacità uditive residue del paziente, eventuali asimmetrie tra i due lati, il beneficio protesico, la sede della lesione. Per questo il paziente viene sottoposto a una serie di test che delineano la sua performance uditiva e che possono essere diversi a seconda delle fasce di età; si distinguono perciò test diversi tra il paziente adulto e il bambino. Inoltre spesso ogni team applica un proprio protocollo. In generale i test da eseguire sono: TEST AUDIOLOGICI TRADIZIONALI Tutte le prove devono essere praticate con e senza protesi. I test audiologici comprendono test soggettivi e test oggettivi. - Esame tonale in cuffia e/o in campo libero - Esame strumentale con giochi sonori e strumenti tarati in intensità e frequenza - Test del richiamo - Esame vocale in cuffia e/o in campo libero - La risposta alla prova con "bocca schermata" - Registrazione dei Potenziali evocati uditivi - Esame impedenzometrico - Registrazione delle Otoemissioni acustiche - Valutazione del beneficio protesico Esame tonale e strumentale - Rappresenta logicamente il primo livello dell'indagine strumentale preoperatoria e serve a rilevare la soglia tonale, quando possibile sia per via aerea che per via ossea. Nei primi 6-12 mesi di vita si possono avere informazioni con i test di risposta incondizionata ai suoni, successivamente è possibile ottenere risposte condizionate. I due test a risposte condizionate più usati sono l'audiometria a riflessi condizionati (Conditioned Orienting Response Audiometry o COR) in cui alla stimolazione acustica segue una stimolazione visiva come un gioco che si illumina, e la risposta è la rotazione del capo verso la sorgente sonora, e l'audiometria con rinforzo visivo (Visual Reinforcement Audiometry o VRA) con accensione del rinforzo visivo solo nel caso in cui il bambino si giri nella direzione del suono. Dall'età di 30-36 mesi le metodiche di audiometria condizionata richiedono la collaborazione attiva del soggetto che deve premere un pulsante subito dopo lo stimolo sonoro in modo da azionare un gioco. Dopo i sei anni il bambino può essere sottoposto all'esame audiometrico tradizionale. In queste prove l'audiometrista non si limita a rilevare la soglia audiometrica o a segnalare la reazione agli stimoli sonori, ma valuta anche: - La concentrazione all'ascolto - Il tempo di reazione tra stimolo e risposta - Il tempo dell'attenzione - Il numero di erogazioni necessarie per provocare la risposta ad uno stimolo - Il lato verso il quale il piccolo si volta più spesso (se l'esame è eseguito in campo libero) - L'orecchio dal quale sente meglio (se l'esame è effettuato in cuffia) Al grafico audiometrico si devono aggiungere tutte le osservazioni che permettono una valutazione non solo audiometrica in senso stretto, ma anche cognitiva. Per quanto riguarda l'esame strumentale, oltre a quanto detto, è indispensabile valutare le frequenze di appartenenza dei vari strumenti sonori ai quali il paziente risponde, per avere conferma dell'esame tonale: se si riscontra discrepanza, è necessario ripetere in breve tempo tutti gli esami. In caso di sordità con soli residui vibratori, è ovvio che, dopo i primi tentativi, è opportuno praticare le prove con la protesi. Test del richiamo- Il test del richiamo deve essere effettuato con voce maschile e femminile, per evidenziare anche minime differenze alle risposte. Esame vocale- L'esame vocale in cuffia e/o in campo libero, sia nel bambino piccolo sia nell'adolescente, dà spesso risposte nulle anche con la protesi, per la gravità del deficit. Se il soggetto risponde all'esame vocale, è necessario quantificare le risposte per valutare bene la decisione da prendere circa l'impianto cocleare. Il team deve tenere presente non solo la fisionomia della curva audiometrica, quanto l'utilizzo che il bambino e l'adolescente fanno della protesi acustica e delle risposte che danno agli stimoli verbali. La risposta alla prova con "bocca schermata" - A volte la resa protesica, in rapporto alla curva audiometrica, è strabiliante: il bambino ha risposte buone all'esercizio con la bocca schermata nonostante il limitato residuo uditivo. E' necessario osservare: se la risposta è buona con lessico a lui noto, se le parole a lui sconosciute sono ripetute come le sente, oppure se dice di non "sentire". Potenziali evocati uditivi - Si registra la risposta elettrica della via uditiva, dalla coclea al collicolo inferiore, evocata da una stimolazione acustica (click), visualizzabile con un tracciato di V onde che si presentano entro i primi 6 millisecondi dall'invio dello stimolo. Con questo esame si rilevano solo le risposte relative alle frequenze comprese tra 2 e 4 kHz, e la soglia della quinta onda è molto vicina alla soglia psicoacustica di queste frequenze; mancano perciò informazioni precise sulle frequenze medio-gravi, generalmente migliori, specialmente se la curva è in discesa sulle frequenze acute. Comunque l'assenza di risposta può essere indicativa di sordità di entità profonda (purchè non ci sia un'alterazione tronco-encefalica). L'esame ABR è indispensabile nella selezione del candidato ad impianto cocleare, ma deve essere correlato alle altre indagini audiologiche. Esame impedenzometrico - L'esame impedenzometrico è una prova obiettiva indispensabile per la conferma dei risultati ottenuti con gli altri test audiologici. La timpanometria evidenzia in caso di curva B o C un versamento nell'orecchio medio o il cattivo funzionamento della tuba di Eustachio, evenienze che possono provocare un peggioramento della situazione uditiva. La presenza del riflesso stapediale smentisce, per esempio, una sordità profonda o grave, dato che solo in rari casi si trova una evocazione in pazienti con sordità sopra i 100 dB; la sua assenza, invece, può confermare una sordità profonda o evidenziare altre forme. Otoemissioni acustiche - Questo test, registrando l'attività acustica della Coclea come risposta ad uno stimolo sonoro, permette di completare l'indagine diagnostica: infatti l'assenza di risposta conferma un'ipoacusia maggiore di 40-45 dB, la presenza di risposta correlata ad assenza di risposta all'ABR può indirizzare verso una lesione tronco-encefalica. Valutazione del beneficio protesico - La resa protesica deve essere valutata con la situazione di protesizzazione migliore, dato che solo i pazienti con un beneficio protesico modesto, o comunque non sufficiente a garantire una autonomia comunicativa con l'utilizzo del solo canale uditivo, saranno candidati all'impianto cocleare. La valutazione prevede la determinazione della soglia uditiva amplificata in campo libero, inviando al paziente dei toni modulati (warble) tramite altoparlante, per valutare l'udibilità dello spettro acustico e soprattutto dello spettro del parlato. In base alla quota di spettro del parlato udito dal paziente, la percezione verbale sarà più o meno buona: in genere una soglia tra i 50-60 dB HL per le frequenze centrali (0,5-1-2-3 kHz) è critica, infatti con questa perdita molti pazienti non raggiungono buoni livelli di percezione verbale. Per evidenziare gli aspetti legati al contenuto di informazione spettrale fornito dalle protesi e gli eventuali problemi legati alla riduzione del campo dinamico di ogni paziente può essere utile l'audiometria vocale in campo libero con protesi. Anche per questo esame valgono le considerazioni della prova vocale in cuffia, e sarà necessario sostituirla con la valutazione delle abilità uditive con la protesi. E' indispensabile che il medico valuti con attenzione il quadro audiologico complessivo. Gli elementi da segnalare al termine dei test audiologici sono quindi i seguenti: - Capacità di ascolto - Attenzione - Latenza tra stimolo e risposta - Orecchio migliore - Campo frequenziale percepito e i valori dell'intensità - Eventuali risposte all'esame vocale - Utilizzo reale della protesi acustica (rumori d'ambiente, esercizio con la bocca schermata) - Capacità integrativa centrale - Età della prima diagnosi, della protesizzazione e dell'inizio della terapia logopedica I test audiologici sono una parte importante del follow-up pre-impianto. |