distribuzione dell'ozono iniettato a livello intradiscale.

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AZIONE DELL’OZONO

La Chemiodiscolisi chimica con Ozono (O3) utilizza questo gas incolore e irritante dotato di un caratteristico odore pungente, instabile e con forte potere ossidante.

L' Ozono viene preparato ed usato estemporaneamente, trasformando, tramite appositi generatori, una minima percentuale di ossigeno in ozono.

Ha elevate capacità antisettiche con alto potere battericida, fungicida e antivirale.

L'Ossigeno-Ozono agirebbe secondo meccanismi non ancora sufficientemente dimostrati mediante:

1.      migliore ossigenazione e riduzione dell'infiammazione nella sede della patologia per azione ossidante sui mediatori algogeni della sintomatologia dolorosa.

2.      Azione diretta dell'ozono sui mucopolisaccaridi costituenti il nucleo polposo  del disco intersomatico con liberazione di molecole d'acqua e riduzione del volume discale in compressione sulla radice nervosa.

3.      miglioramento della microcircolazione per risoluzione della stasi venosa e del mancato apporto di sangue ossigenato in seguito alla compressione meccanica esercitata dall'ernia e dalla protrusione discale sulle componenti vasali. Questa cronica riduzione di apporto di ossigeno sarebbe responsabile in parte del dolore, poiché le radici nervose sensitive sono sensibili all'ipossia.

Il completamento  tecnico di infiltrazione periradicolare e periganglionare con una miscela di ossigeno-ozono, cortisoni e anestetici si basa sul suggerimento parziale di un interessante articolo pubblicato nel 1998 da Zennaro e coll[9], sull'iniezione intraforaminale di steroidi ed anestetici nel dolore radicolare. La base anatomofisiologica di questo trattamento risiede sul concetto del ruolo cardine del ganglio spinale nella produzione e trasmissione del dolore ben espresso da Rabishong.[10]

L'estensione delle indicazioni ai pazienti con la FBSS nasce dalla comprensione dei meccanismi di azione dell'ozono che potrebbe essere sfruttata sulla componente infiammatoria cronica, e di stasi venosa della patologia.

Il suggerimento di utilizzo della T.C.  invece della tecnica già sufficientemente testata della scopia radiologica su angiotomografo isocentrico con braccio L/C, nasce dall'esigenza di un posizionamento meticoloso dell'ago nel nucleo polposo, dalla possibilità di rinunciare all'uso del mezzo di contrasto intradiscale, che pur nella sua esiguità di dose riduce la recettività del disco all'ozono e lo spazio a disposizione, nonché dalla ricerca topografica della sede di inoculazione intraforaminale della miscela ozono, e steroidi-anestetico.

Il confronto con le altre tecniche percutanee dei risultati in percentuale è oltremodo soddisfacente, a fronte della praticamente assenza di rischi e complicanze.

In accordo con le opinioni e i risultati riportati da altri autori un protocollo ragionato del trattamento delle ernie discali complicate o meno da patologia degenerativa dovrebbe prevedere nei pazienti portatori di ernie discali lombosacrali, con l'eccezione dei soggetti con gravi deficit neurologici, un approccio percutaneo, qualora fallisca una terapia conservativa medica e fisiatrica della durata di 2-3 mesi.

E' opinione dell'autore la necessità di un ampliamento delle casistiche e un allungamento del tempo di osservazione per poter trarre conclusioni più ragionate.

Comunque la chemiodiscolisi con nucleoptesi con ossigeno-ozono, con infiltrazione periradicolare e periganglionare per il suo alto rapporto di costi-benefici, l'assenza di complicanze, e la possibilità del ricorso in un secondo tempo nei casi di fallimento al trattamento chirurgico senza alcun problema causato dalla metodica risulta molto affidabile e competitiva con le altre tecniche percutanee.

METODO

1.      preliminare informazione precisa del paziente sulla procedura e sulle sensazioni che potrebbero manifestarsi durante la stessa: sensazione di scossa elettrica per stimolazione della radice nervosa, aumento del dolore per l'ingresso dell'ago nel disco, ulteriore aumento del dolore in caso di somministrazione di m.d.c. intradiscale o dell'ozono intradiscale, e periradicolare e periganglionare

2.      creazione di ambiente confortevole per il paziente (temperatura, umidità, silenzio, interesse  al trattamento  e concentrazione degli operatori).

3.      posizionamento del paziente in decubito prono , con uso di cuscino rigido o di sistema in plexiglass o in altro materiale non radiopaco, opportunamente conformato (a dorso di mulo) per cercare di ridurre la lordosi fisiologica lombo-sacrale. Si preferisce l'uso del cuscino che riduce la scomodità di posizione del paziente, a scapito però di un migliore posizionamento per l'operatore

4.      superfluo il ricorso alla sedazione del paziente

5.      Individuazione mediante T.C.  dello spazio intersomatico da trattare.

6.      calcolo della distanza dall'apofisi spinosa al punto di ingresso cutaneo dell'ago, che permetta con un'angolazione di 45° un'agevole puntura della parte centrale del disco (preferibilmente il nucleo polposo)

7.      Posizionamento di punti di repere metallici e traccia mediante matita dermografica della distanza calcolata dall'apofisi spinosa.

8.      Adeguata preparazione del campo : tricomotomia, lavaggio della cute con soluzione saponosa (durata minuti 5), e iodizzazione con tempo di attesa dal termine dell'operazione 3 minuti

9.      creazione di ambiente asettico (uso di materiale e indumenti sterili)

10. Infiltrazione cutanea di 10 ml di anestetico locale con siringa montando ago di lunghezza, in sede di puntura, prima nel sottocute con produzione di un ponfo, e poi lungo il supposto tragitto dell'ago-operatore attraverso i muscoli

11. introduzione dell'ago-operatore lungo la direzione dell'infiltrazione anestetica (diametro circa 0,4 mm, lunghezza circa 20 cm) con impugnatura a penna e angolazione di 45° dal piano cutaneo,con andamento progressivo fino alla sensazione di cedimento di struttura tesa (talvolta sensazione di "granulosità"), per l'ingresso dell'ago nel disco

12. Controllo, mediante scansioni assiali  giustapposte o sovrapposte  di spessore 2-3 mm. dello spazio intersomatico di interesse, della giusta posizione dell' ago.

13. Eventuale esecuzione di discografia T.C. mediante somministrazione di minime quantità di m.d.c. (0.5-1 ml. di m.d.c. idrosolubile non ionico a concentrazione il più possibile inferiore ai 300 mg.I/ml). L'esperienza e il rigore di posizionamento e di controllo rendono superflua spesso questa discografia , con eliminazione della pur se minima occupazione di spazio intradiscale.

14. Introduzione intradiscale di una miscela di O2 e O3 in quantità di 3-10 ml. a concentrazione di circa 27 micromoli.  La resistenza iniziale esercitata dal disco tenderà a scemare dopo il mantenimento dello stantuffo della siringa in pressione per 10 secondi. In caso di disco degenerato o di cedimento dell'azione di contenimento dell'anulus  l'introduzione della miscela sarà più agevole.

15. esecuzione di controllo T.C. della distribuzione della miscela

16.  Dopo opportuno posizionamento dell'ago nel forame di coniugazione, (calcolo sull'immagine T.C. assiale della distanza tra la punta e il forame), un altro quantitativo di miscela (3 ml.) viene somministrato in sede periradicolare e periganglionare,quindi somministrazione nella stessa sede di una soluzione di cortisonico (es. Depomedrol 40 mg) e anestetico locale (es. marcaina al 0,50% (2 ml).

17.Esecuzione di nuovo controllo T.C.

18. Al termine del trattamento il paziente viene invitato a passare dalla posizione prona a supina sulla barella.

19. Viene consigliato quindi decubito supino per circa 2 ore

All'atto di ammissione il paziente risponderà ad un questionario concernente le caratteristiche del dolore, la sua durata, e l'influenza sulle capacità lavorative, ricreative e sociali del soggetto, secondo una graduazione di gravità e di impedimento (colonna del "prima".)

Il trattamento può avvenire in regime di day hospital o di one-day-surgery, per soddisfare le necessità burocratico-amministrative  dell'azienda ospedaliera.

Viene somministrato per via parenterale un antibiotico a largo spettro 1 ora prima del trattamento,e quindi proseguito secondo lo schema della "short term prophilaxis"

All'atto della dimissione viene consigliato un periodo di 48 ore di riposo domiciliare non assoluto, con inizio di fisiocinesiterapia specifica e massoterapia dal 3° giorno.

Viene consegnato un "libretto di istruzioni " che informa ulteriormente circa la patogenesi del dolore, il trattamento eseguito, e guida alla graduale ripresa delle attività lavorative, sportive e ricreative.

Il paziente avrà un contatto telefonico col neuroradiologo operatore.

La visita di controllo avverrà a distanza di 2 mesi dal trattamento, quando il paziente compilerà la colonna del "dopo" del questionario, che raffigurerà la situazione attuale.

RISULTATI

I risultati ottenuti sono riportati in tabella con controllo clinico  almeno dopo 3 mesi dal trattamento e sono raggruppati in ragione della tipologia della patologia e secondo il metodo di valutazione di Mac Nab modificato:

1)     Eccellente: risoluzione del dolore e ritorno alle normali attività lavorative, sportive e ricreative svolte prima della comparsa del dolore,

2)     buono o sufficiente risultato con rare, episodiche contratture muscolari spesso in relazione con eccessivo carico di lavoro o sport

3)     mediocre o scarso con riduzione parziale del dolore ad di sotto del 70% e passaggio ad altra attività lavorativa o ad altra mansione, sospensione dell'attività sportiva svolta prima della comparsa di sintomatologia, con ricorso al trattamento chirurgico, qualora indicato

Il Decorso post-trattamento  nei pazienti con risultati eccellenti, buoni, o sufficienti è avvenuto secondo le modalità usuali con

1.      Immediata remissione totale o parziale del dolore

2.      periodo di stabilità della situazione clinica o anche di lieve peggioramento nelle due settimane seguenti

3.      seconda fase di miglioramento che si sviluppa nell'arco di circa 8 settimane.

I pazienti con risultati insufficienti hanno avuto dopo il trattamento assente o modesta riduzione del dolore, talvolta della durata di massimo 48 ore.

Non sono segnalate complicazioni

L I N K s

AINR

ESNR

ASSR

JOURNAL OF NEURORADIOLOGY

International Journal of Ozonetherapy

Rivista Italiana di Ossigeno-Ozonoterapia