DEFINIZIONE

L'acne e' una dermatosi infiammatoria del follicolo pilosebaceo e del tessuto perifollicolare, che si localizza soprattutto al volto e al torace. e' caratterizzata dalla presenza contemporanea o in fasi successive di comedoni, papule, pustole o cisti, con esiti talvolta cicatriziali, decorso cronico e riacutizzazioni.

GENERALITA'

Compare nel 50-60% dei casi prevalentemente nell'adolescenza e da molti e' stata erroneamente considerata una "reazione fisiologica legata all'età" e altrettanto erroneamente messa in rapporto con carenze o eccessi sessuali, con la masturbazione ecc.
Si può osservare anche nell'adulto come prima manifestazione o come riaccenzione di un'acne preesistente.
Da un punto di vista epidemiologico la malattia e' particolarmente frequente. Secondo vari Autori essa rappresenterebbe il 4-8% di tutte le dermatosi. Secondo Emerson e Strauss l'85% degli studenti di Boston tra i 15 e i 18 anni ne sarebbero affetti. Pur in assenza di dati globali, si ritiene che in Italia siano colpiti da acne modesta un 30-40% della popolazione tra i 15 e i 20 anni, e che l'incidenza dell'acne grave sia di circa il 3%.
L'incidenza dell'acne nella popolazione di 18 anni e' del 35% per i maschi e del 40% per le femmine, mentre nella popolazione quarantenne le manifestazioni cliniche sono presenti nell'1% degli uomini e nel 5% delle donne.
L'acne e' occasionalmente presente alla nascita e difficilmente il problema diviene comune prima della pubertà'. Nelle ragazze può' precedere il menarca anche di un anno.
Comincia per lo più' con le manifestazioni non infiammatorie (i comedoni, presenti nel 50% dei soggetti tra gli 8 e i 10 anni) e solo successivamente compaiono quelle infiammatorie (le papule, le pustole, ecc.) più' precoci nella femmine''.
L'incidenza dell'acne risente anche di fattori razziali.
Hamilton ha notato una minore incidenza dell'acne nei Giapponesi rispetto agli Americani e secondo Wilkins e Voorhees l'acne nodulocistica e' più' comune nei maschi bianchi (5%) rispetto a quelli di colore (0,5%).
La possibilità' di una familiarità' dell'acne e' difficile da verificare data l'alta incidenza della malattia in tutta la popolazione). Voorhees ha notato una maggior gravita' dell'acne nei pazienti con genotipo XYY. Sempre da un punto di vista epidemiologico e' interessante notare che Welton (1973) e Cerimele (1978) hanno osservato che fra i giovani sopra i 17 anni e sotto i 14 le femmine si rivolgono allo specialista in maggior numero rispetto ai maschi (rapporto maschi femmine di 1 a 2) mentre la richiesta di visita e' equivalente tra i 14 e i 17 anni.
Pelfini inoltre nel 1977 ha condotto un'indagine tra 6000 medici di cui e' emerso che il 13,5% di essi ritiene che l'acne sia un evento fisiologico proprio per la sua elevata incidenza nel periodo dell'adolescenza, mentre il 72% la considera una malattia reale da curare.
Sedi di sviluppo delle lesioni acneiche sono in genere i follicoli sebacei e non i follicoli vestigiali e quelli terminali. I follicoli sebacei sono presenti soltanto nel volto e nella parte superiore del tronco cioè nelle sedi tipiche dell'acne. Essi compaiono alla pubertà' per trasformazione dei follicoli vestigiali ad opera soprattutto degli ormoni androgeni con conseguente aumento della secrezione sebacea voluminosa e plurilobulata. Essi presentano un canale ampio e profondo o infundibolo la cui parte terminale o acro-infundibolo e' coperta da un epitelio perfettamente cheratinizzato e compatto che svolge funzioni di barriera, mentre la superficie dell'altra parte del canale o infrainfundibolo e' caratterizzata da cellule fragili e desquamanti.

EZIOLOGIA E PATOGENESI

Le cause dell'acne volgare sono in gran parte sconosciute. Alcuni fattori sembrano svolgere un ruolo fondamentale nel suo sviluppo, soprattutto la ipercheratinizzazione del dotto pilosebaceo, le variazioni qualitative e quantitative del sebo, le azioni svolte dalla flora microbica, l'aumentata produzione di androgeni, e ultimi ma non meno importanti i fattori psicologici. L'alterazione più' precoce che si manifesta nell'acne e' un'eccessiva cheratinizzazione del canale infundibolare responsabile della formazione di comedoni per la presenza di un tappo corneo che blocca l'apertura del follicolo impedendo l'eliminazione del sebo. I primi cambiamenti nella formazione del comedone si sono osservati nella cheratina della porzione più' bassa dell'infundibolo follicolare. Al microscopio elettronico il materiale cheratinico diventa più' denso, i "granuli lamellari" diminuiscono di numero, i granuli di cheratoialina aumentano di numero e alcune cellule contengono un materiale amorfo di natura lipidica, generato durante il processo di cheratinizzazione. Alcuni studi di cinetica cellulare hanno inoltre dimostrato che tali alterazioni sono accompagnate da un aumento nel ricambio cellulare dei comedoni.
Le cause dell'ipercheratinizzazione del dotto pilosebaceo non sono chiare. Alcuni studi riportano che tale manifestazione e' mediata dagli androgeni; altri Autori parlano di un effetto irritante svolto dai lipidi del sebo; probabilmente vi contribuisce anche una modificazione costituzionale della sostanza cementante e una carenza di enzimi litici endogeni che normalmente favoriscono la dissociazione cellulare. Per ciò che riguarda il sebo, esso ha una grande importanza nella patogenesi dell'acne. I pazienti affetti da acne producono una quantità' di sebo maggiore rispetto alla popolazione sana e la gravita' delle loro manifestazioni cliniche e' spesso correlata all'aumentata quantità' di sebo. L'importanza del ruolo del sebo e' dimostrata dai seguenti fatti. Il sebo e' comedogenico e causa infiammazione quando viene iniettato nella cute. La comparsa dell'acne nel periodo neonatale awiene solo quando le ghiandole sebacee sono ben sviluppate. Inoltre l'acne compare alla pubertà' in quanto si sviluppano tali ghiandole. Infine l'acne può' essere controllata dagli estrogeni o dai raggi X data la loro attività' inibitoria sulle ghiandole sebacee stesse).
Nella patogenesi dell'acne sembra giocare un ruolo importante non solo l'aumentata quantità' di sebo ma anche la sua composizione. La frazione degli acidi grassi liberi costituisce la componente comedogenica del sebo. Infatti Strauss e Pochi hanno dimostrato che la sua rimozione riduce l'attività' comedogenica del sebo stesso e al contrario l'iniezione di acidi grassi liberi come tali induce un grave stato infiammatorio locale. Perfino l'applicazione locale in occlusiva di catene di acidi grassi liberi e' capace di indurre irritazione locale. Numerosi studi hanno cercato di dimostrare se il sebo dei pazienti con acne ha una composizione diversa da quello dei soggetti sani.
Secondo Morello (1976) esiste una significativa diminuzione di acido linoleico che sarebbe responsabile dell'iniziale iperoheratinizzazione dei follicoli analogamente a quanto awiene nella sindrome da deficienza essenziale di acidi grassi in cui e' presente una marcata ipercheratosi cutanea. La secrezione delle ghiandole sebacee dipende dagli ormoni sessuali maschili di origine sia gonadica che surrenalica. L'aumentata secrezione di sebo potrebbe essere correlata da una parte ad una aumentata increzione di ormoni di natura androgenetica, dall'altra ad un incremento degli androgeni liberi per un deficit della globulina che lega gli ormoni sessuali (sexual hormons binding globuli, SHBG).
Il ruolo svolto dai micr anismi infun 'b I ri nella patogenesi dell'acne rimane controverso. Il Propionibacterium Acnes, un dfteroide pleomorfo anaerobio, e' il microrganismo predominante a livello infundibulare. Esso e' assente nei soggetti sani tra 11 e 20 anni, mentre e' presente a una concentrazione di 114800 batteri/cm2 nei soggetti della stessa eta' affetti da acne'.
Il P. Aenes presenta un'attivita' lipasica che e' responsabile della trasformazione degli acidi grassi esterificati non comedogenetici in acidi grassi liberi comedogenetici. Nell'infundibulo sono presenti altri microrganismi anch'essi dotati di attivita' lipasica quali il Pro rinebacterium granulosum. un micrococco coagulasi negativo, e il Pitiros orum Ovale un micete, e infine alcuni micrococchi coa ulasi ne ativi presenti nella porzione superficiale del follicolo in quanto vivono in presenza di ossigeno. Il P. Acnes comunque rimane il principale imputato nella patogenesi dell'acne. Infatti alcuni esperimenti hanno dimostrato che una sospensione di P. Acnes vitale iniettata all'interno di una cisti procura la rottura della cisti stessa e una importante infiammazione dei tessuti circostanti. Al contrario l'infiammazione e' moderata se gli stessi microrganismi iniettati in cisti non sono vitali o se vengoni iniettati direttamente nel derma, confermando cosi' che l'azione infiammatoria viene esercitata dagli acidi grassi liberi conseguenti all'azione della lipasi del P. Acnes.
E' stato inoltre osservato che il P. Acnes presenta un'attivita' infiammatoria in quanto e' capace di liberare altri enzimi come proteasi e ialuronidasi, il P. Acnes e' capace di indurre flogosi attraverso altre vie, per esempio secernendo un fattore chemiotattico¿¿¿ all'interno dei comedoni. Questo fattore di basso peso molecolare, dializzabite (e che non ha bisogno del complemento per la sua attivazione) riesce ad uscire dal follicolo e ad attivare i leucociti polimorfonucleati. Questi, entrando nel follicolo, fagocitano il microrganismo provocando la liberazione di enzimi idrolitici con conseguente danno all'epitelio follicolare¿¿). Il P. Acnes e' capace inoltre di attivare il complemento sia per la via classica che alternativa, contribuendo cosi' ad accentuare la risposta infiammatoria.
Molto importante e' anche la risp,osta immunitaria dell'ospite. Il titolo degli anticorpi circolanti contro il P. Acnes e' elevato in pazienti con acne grave¿¿4. Che questi anticorpi abbiano un effetto diretto non e' dimostrato ma si e' visto che la liberazione delle idrolasi lisosomiali dai leucociti polimorfonucleati da parte del P. Acnes e' anticorpo anti-P, Acnes dipendente.
Esiste inoltre la possibilita' che ci siano anche variazioni della risposta immunologica di tipo ritardato come da es. skin test positivi con intradermoreazione di P. Acnes.
E' stato documentato un aumento della trasformazione linfocitaria in vitro dopo esposizione agli antigeni di P. Acnes dei linfociti prelevati da sangue periferico di soggetti con acne grave nodulocistica¿¿Ì e un aumento della migrazione dei leucociti di soggetti con grave acne dopo esposizione agli antigeni del P. Acnes.

Alterazioni endocrine. Gli ormoni sessuali svolgono un'azione di primo piano nell'eziologia dell'acne agendo direttamente sulle ghiandole sebacee.
Gli estrogeni possiedono un'attivita' di inibizione della sintesi dei lipidi nelle ghiandole sebacee stesse. Tale azione avrebbe una variabilita' individuale ed alcuni soggetti sarebbero piu' sensibili di altri. Non del tutto chiaro e' il ruolo svolto dal progesterone. Esso infatti possiede un'attivita' sebotrofica a dosi molto elevate.
Le alterazioni endocrine riscontrate nei soggetti affetti da acne sono numerose. Sinteticamente si possono individuare in un aumento degli androgeni rispetto agli estrogeni.
Infatti e' stato osservato che:
1) al momento della puberta' i livelli di testosterone plasmatico sono piu' alti nei soggetti con acne sia maschi che femmine¿¿¿¿;
2) i livelli urinari dei metaboliti degli androgeni sono aumentati nei giovani acneici ¿¿¿¿;
3) nelle donne con acne e' stata osservata una aumentata conversione tissutale periferica presumibilmente cutanea del testosterone in androstenedione;
4) il testosterone incubato con la pelle di donne e di uomini con acne va incontro ad una aumentata conversione in diidrotestosterone ad opera dell'enzima 5 alfa reduttasi.
Numerose altre alterazioni ormonali sono state osservate nei soggetti acneici come:
a) I'aumento del testosterone libero nella donna,
b) I'aumento dell'androstendione nella donna,
c) I'aumento del deidroepiandrosterone nella donna e del deidro-
epiandrosterone solfato nell'uomo e nella donna),
d) I'aumento dei 17 beta idrossisteroidi liberi nella donna.
In pratica e1 stato osservato che II 5 alfa diidrotestosterone (5DHT) e' in grado di unirsi ad un recettore citoplasmatico delia cellula della ghiandola sebacea ed e' questo complesso che penetra nel nucleo ed induce la sintesi di proteine specifiche che stimolano il trofismo e la secrezione cellulare*5'. II DHT svolge anche un'azione di stimolo nell'epitelio follicolare promuovente I'ipercheratosi da ritenzione.
A conferma dell'importanza di queste alterazioni ormonali sta ii fatto che I'acne puo' essere aggravata dalla somministrazione di testosterone, di agent! anabolizzanti, di gonadotropine (che agendo su testicoli ed ovaie provocano la produzione di ormoni sessuali), di ACTH e di corticosteroidi, capaci quest! ultimi di indurre la comparsa di un'acne steroidea®.

Stress psichico. Molto importanti sono i fattori psicologici nell'indurre o nell'aggravare I'acne.
Nell'adolescenza gli stimoli emozionali altererebbero I'equilibrio all'interno del sistema ipotalamo-ipofisi-corteccia surrenale e dell'asse ipotalamo-ipofisi-gonadi con la liberazione di ormoni attivi, capaci di stimolare la ghiandola sebacea. L'immunita' cellulare e umorale, entrambe coinvolte nella patogenesi dell'acne, sembrano risentire dell'esposizione a vari stressors che modificano la funzione dei granulociti neutrofili. Perfino i fattori infettivi (che nell'acne sono riferiti soprattutto al Propionibacterium Acnes) sembrano influenzabili (indirettamente per quanto si puo' supporre) da stressors di varia natura.
A tale riguardo la necessita1 di un approccio olistico nell'acne.
Sono stati infatti notati da psicologi e psichiatri segni frequenti di immaturita', di labilita' di sentiment!, di inferiorita1, di diversita', di inadeguatezza, insieme a timori di insufficienza sessuale, che sembrano peraltro rientrare, per la fascia anagrafica interessata dall'acne, nei quadri della "crisi adolescenziale", d'altra parte quest! segni sembrano essere complicati , piuttosto che causati dalla malattia, considerata spesso inestetica, handicappante, ineluttabile, tale da precludere i contatti relazionali, I'approccio sessuale e cosi' via; si tratta di un'affezione piu' somatopsichica che psicosomatica e insorgente in un periodo anagrafico con forte travaglio psicolgico. La permanenza e/o I'insorgenza di un'acne dopo i 20 ann! (acne degll adulti) appare invece molto sospetta di condizionamento non da cause psicosomatiche).

CLINICA

L'acne e' una malattia polimorfa che si presenta prevalentemente sul volto (99%), sul dorso (60%) e sul torace (15%). Nei maschi di giovane eta' I'area piu' colpita e' II volto, mentre in quell! di eta' piu' avanzata II dorso'46).
Le manifestazioni cliniche possono essere flogistiche e non flogistiche(1).
Le lesion! follicolari non flogistiche dell'acne volgare sono i comedoni che quando sono aperti vengono volgarmente definiti "puntl neri* che non sono dovuti ne' a sporcizia ne' a materiale cheranitico, ma sono dovuti a deposito di melanina'3), mentre quando sono parzialmente aperti o chiusi sono chiamati "punti bianchi" (fig.1). La formazione di un comedone e' dovuta alia dilatazione dell'infundibulo follicolare per I'accumulo di cellule cheratinizzate contenenti melanina. Essi si possono osservare anche in altre condizioni: comedoni senili (nelle aree periorbitali), comedoni delle aree atrofiche dopo applicazione di terapia radiante.
Le lesioni flogistiche possono essere superficial! o profonde e derivano per lo piu1 da lesioni comedoniche preesistenti (comedoni chiusi). Le lesioni superficial! sono generalmente costituite da papule e pustole mentre quelle piu' profonde si presentano come pustole incassate, noduli e cisti. La distinzione delle lesioni e' solo scolastica in quanto i vari tip! di lesione possono sovrapporsi e coesistere nello stesso individuo anche se qualche volta una di esse predomina sulle altre, possono coinvolgere una superficie piu' o meno estesa ed i noduli possono essere particolarmente profondi pur mostrandosi in superficie di piccole dimensioni. Quando il processo flogistico ingloba tutte quelle lesioni si parla della grave acne conalobata in cui si associano cicatrici retraenti. Le lesioni flogistiche piu' profonde danno spesso esiti cicatriziali, i quail possono presentarsi come chiazze atrofiche (depresse). Le chiazze atrofiche presentano per molti mesi un colorito purpurico evolvendo successivamente in chiazze biancastre. Piu' raramente si formano dei cheloidi, localizzati in prevalenza a livello del tronco o della nuca. Frequentemente gli esiti cicatriziali vanno incontro ad una iperpigmentazione infiammatoria. Raramente si assiste ad un processo di calcificazione dei medesimi.
La diagnosi di acne viene generalmente effettuata dallo stesso paziente. Talvolta deve essere fatta diagnosi differenziale con la rosacea, la dermatite periorale, la sifilide secondaria delle aree seborroiche, le verruche plane giovanili e la malattia di Pringle-Bourneville.
La rosacea coinvolge la regione centrale del volto con la classics disposizione a croce greca e si presenta con papule rossastre, moduli, teleangiectasie ma sono assent! i comedoni. La dermatite periorale e1 caratterizzata da papulo-pustole e ha una disposizione prevalentemente periofiziale. Le papule seborroiche della sifilide secondaria, peraltro oggi di difficile osservazione, non sono mai associate a comedoni e pustole. Le verruche plane giovanili sono una particolare forma di papula, definita papula epidermica, dovuta ad un papilloma virus umano.
La malattia di Bourneville o sclerosi tuberosa o EPILOIA e' caratterizzata da epilessia, basso quoziente di intelligenza e dalla presenza di adenoma sebaceo (meglio angiofibroma) in sede per lo piu' centra faciale. Queste lesion! compaiono all'eta' di 5-7 anni ed hanno una fase di peggioramento all'epoca della puberta'.

VARIETA' CLINICHE

Nel nome di acne si comprendono alcuni quadri morbosi particolari acneici o acneiformi rappresentati dall'acne escoriata, dall'acne infantile, dall'acne tropicale, dall'acne professionale, dall'acne da medicamenti e dall'acne meccanica(1K2H3).
Un' acne volgare spesso modesta puo' presentare lesioni escoriate talora modeste, talora imponenti e sfiguranti, configurando il quadro clinico dell'acne escoriata. Le escoriazioni (spesso sono le uniche manifestazioni cliniche) non sono espressione di prurito ma possono essere I'estrinsecazione cutanea di conflitti interior!, di problem! psicologici che insorgono nell'adolescenza in ragazze di temperamento labile e con turbe psichiche.
Puo' pertanto essere utile I'azione dello psicologo.
Dell'acne infantile si distinguono forme che insorgono entro i primi tre mesi di vita (acne neonatorum) e casi che si manifestano fra i tre mesi e i due anni (acne infantum); nell'acne infantum si puo distinguere la forma precoce (entro il primo anno) e ia forma tardiva (oltre II primo anno). Viene prevalentemente in maschietti con genitori acneici e da un punto di vista patogenetico si suppone I'azione degli androgeni materni. In alcuni casi I'acne dell'infanzia e' la spia di alterazioni endocrine.
L'acne tropicale insorge nell'adulto in sedi diverse da quelle tipiche dell'acne giovanile, in rapporto al caldo e all'umidita' intensi. Questa forma di acne e' stata osservata nei soldati delle zone a clima tropicale. Fattori meccanici agirebbero nel favorire le sedi di insorgenza. Le manifestazioni sono sovrapponibili a quelle di un'acne tipica.
Riguardo all'acne professionale, la cloracne e' una forma di acne professionale dovuta ad idrocarburi aromatici clorurati che si formano in vari cicli produttivi industrial! (ad esempio quelli degli erbicidi ed insetticidi). Sono present! comedoni (punti neri), pustole, ascessi e cisti color paglia.
Piu1 frequentemente le aree esposte, ma talvolta anche quelle coperte, possono essere interessate. La cloracne puo' persistere anche per 15 anni. Comedoni e cisti risultano da ispessimento e ipercheratosi dell'infundibulo, scomparsa della ghiandola sebacea che va incontro a metaplasia con formazione di una cisti ripiena di cheratina, La cloracne da diossina (TCDD) o pseudocloracne, nota perche' provocata dalla tristemente famosa "nude di Seveso" del 1976 e' in realta' una porite che interessa i dotti delle ghiandole sudoripare eccrine che induce la formazione di acantosi e metaplasia con successiva formazione di uno pseudocomedone tubulare<1). La diossina arriva alia ghiandola sudoripara per contatto esterno, per inalazione o per assorbimento intestinale.
Numerose altre sostanze chimiche possono indurre acne (acne venenata). ad esempio derivati del petrolio (oli, vernici) e cosmetic! (tra quest! anche detergent! della cute usati in modo eccessivo -acne detergicans!- e brillantine) (fig.4).
Per quanto riguarda I'acne da medicament! la piu' comune e1 I'acne steroidea. Puo' insorgere dopo somministrazione di corticosteroidi per via generate o per applicazione locale. Si e' visto che acne steroidea puo' avers! dopo somministrazione per via generale di cortisonici, soprattutto i fluorurati, per 2-5 settimane. Insorgono lesioni (papule e pustole), tutte al medesimo stadio, sul tronco, suite spalle, sugli art! superior!, sul volto; sono assent! i comedoni nelle fasi iniziali della malattia.
E' stato ipotizzato che il cortisonico renda I'epitelio follicolare piu' sensibile alle sostanze comedogeniche del sebo.
Si devono tenere present! anche altri farmaci che possono determinare insorgenza di acne: ad esempio ioduri e bromuri, vitamina B 12, idrazide dell'acido isonicotinico, actinomicina D, difenilidantoina e addirittura le stesse tetracicline usate nel trattamento dell'acne sono capaci di dare una sindrome acneiforme rappresentata da una follicolite da gram negativi (enterobacter, Klebsiella e proteus).
L'acne meccanica insorge negli adulti in rapporto a traumi ripetuti. La si puo' riconoscere proprio perche' insorge in sedi sottoposte abitualmente a stimoli come lo sfregamento o la pressione (casco dei motociclisti,
spalliera nella sedia per gli impiegati e nei camionisti. Sitratterebbe della riacuizzazione di una preesistente acne volgare sia pure ridotta ai minimi termini.