| Pneumologia
Ultimo aggiornamento:
04/04/03
Quante sono le
polmoniti
"Malattia acuta con immagine radiologica di addensamento
polmonare segmentario o multiplo, non preesistente, né riferibile ad
altre cause note, che compare entro 72 ore dall'esordio clinico dei
sintomi", questa la definizione della British Thoracic Society; più
semplicemente, il termine polmonite indica uno stato d'infiammazione
acuta della parte del polmone destinata agli scambi respiratori,
caratterizzata dalla presenza di liquido negli alveoli polmonari
(piccole sacche alle terminazioni dei bronchioli), con conseguenti
gravi difficoltà nella respirazione. Può interessare gli alveoli
(polmonite alveolare) e/o il tessuto interstiziale (polmonite
interstiziale); può coinvolgere un intero lobo (polmonite lobare) o
solo una parte di un lobo polmonare (polmonite lobulare), oppure
interessare gli alveoli contigui ai bronchi (broncopolmonite). In
questi ultimi anni l'uso non sempre appropriato degli antibiotici
nelle polmoniti ha portato a un preoccupante aumento dei batteri
resistenti a uno o più di questi farmaci. Questo, nonostante i
progressi in campo terapeutico, ha contribuito al persistere della
malattia, che ogni anno in Europa colpisce da 4,7 a 11,6 persone
ogni mille abitanti, vale a dire circa tre milioni di
persone.
A seconda della causa, esistono varie forme di
polmonite: quella batterica, quella virale e le
polmoniti da altri agenti eziologici.
Le polmoniti batteriche
Le più comuni
sono dovute all'infezione da Pneumococco,
un batterio in grado di provocare
delle infezioni invasive molto gravi. In genere, questo
microrganismo raggiunge i polmoni attraverso il tratto respiratorio
superiore per via inalatoria o per aspirazione, per poi localizzarsi
sui bronchioli; qui si moltiplica, dando origine ad un processo
infiammatorio che inizia negli spazi alveolari con l'essudazione di
un liquido ricco di proteine, che diventa esso stesso un mezzo di
diffusione dei microrganismi agli alveoli.
La polmonite
da pneumococco è caratterizzata principalmente da quattro
fasi: la fase di “congestione”, con una massima produzione di
siero, congestione vascolare (aumento di volume per maggiore
afflusso di sangue) e rapida proliferazione del batterio; la seconda
fase di “epatizzazione rossa” è caratterizzata dall'evidenza di
polmoni dall'aspetto “simil-epatico”, dato dal riempimento degli
alveoli di polimorfonucleati (elementi cellulari che possiedono un
nucleo segmentato o suddiviso in lobuli), con congestione vascolare
e stravaso di globuli rossi; si viene a determinare, così, una
colorazione rossastra del polmone visibile all'esame macroscopico;
la terza fase di “epatizzazione grigia” è caratterizzata da un
accumulo di fibrina (proteina responsabile della formazione del
coagulo di sangue) associata ai globuli rossi e ai globuli bianchi;
gli spazi alveolari appaiono riempiti dall'essudato (liquido che si
forma in seguito al processo infiammatorio); infine si ha la fase
della “risoluzione”, con il riassorbimento totale
dell'essudato.
I primi sintomi della polmonite
pneumococcica sono quasi sempre caratterizzati da una infezione
delle alte vie aeree con insorgenza improvvisa anticipata da un
forte brivido. Seguono: dolore durante la respirazione dalla parte
del lato colpito (pleurismo), tosse, dispnea (difficoltà a
respirare, con sensazione di oppressione toracica) e produzione di
escreato. Spesso compare anche febbre, con temperature sino a
38-40,5 °C e il polso è di solito sui 100-140 battiti al minuto. Gli
atti respiratori tendono ad aumentare, sino a 20-45/min e in genere
compare anche nausea, vomito, malessere e mialgie (dolori
muscolari). In pratica, una diagnosi di polmonite pneumococcica
dovrebbe sempre essere sospettata in tutti i casi di malattia
febbrile acuta associata a brivido, dolore toracico e
tosse.
La profilassi si avvale, oggi, di un
vaccino polisaccaridico purificato, che offre protezione contro ben
23 sierotipi di S.pneumoniae. Il vaccino è indicato a tutti i
soggetti con più di 65 anni d'età, ai diabetici, ai cardiopatici,
agli pneumopatici, ai neuropatici e agli epatopatici cronici, nonché
agli immunodepressi e agli asplenici (soggetti che non hanno più la
milza). La vaccinazione pneumococcica è prevista nel documento-bozza
del cosiddetto “Progetto Obiettivo Anziani” e del prossimo “Piano
Vaccini 2001-2003”. Data l'importanza di tale attività di
prevenzione, però, alcune regioni italiane hanno autonomamente
avviato programmi di vaccinazione antipneumococcica (Basilicata,
Veneto, Emilia, Romagna, Sicilia, Lombardia e altre), ottenendo,
così, un progressivo aumento di persone che si proteggono dal
rischio d'infezioni polmonari. E' ormai stato provato da numerosi
studi, infatti, che la vaccinazione antipneumococcica (VAP) è in
grado di diminuire la frequenza delle complicanze maggiori della
polmonite, la quale, a sua volta, rappresenta la più frequente
complicanza di influenza nell'anziano. Associata all'antinfluenzale,
così, la VAP è in grado di diminuire la mortalità ed i ricoveri per
complicanze dell'influenza degli anziani. Inoltre, oggi la VAP si
presenta come una vaccinazione relativamente sicura (sono scarsi gli
effetti collaterali e quasi sempre limitati ad una reazione locale
nel punto di iniezione) e comoda, poiché praticabile in un'unica
seduta assieme all'antinfluenzale.
Mortalità:
complessivamente, la mortalità per la malattia è stimata in circa 28
casi ogni 100.000 negli Stati Uniti e in 29,5 casi per 100.000 in
Europa. Non in tutte le “classi” di pazienti, però, la malattia
colpisce allo stesso modo. I più esposti sono coloro che, per le
condizioni generali, sono ricoverati in terapia intensiva -ne muore
la metà - mentre è decisamente più bassa la quota di vittime tra
coloro che sono trattati a domicilio (in quanto, almeno
apparentemente, meno gravi): 2-3%. Inoltre, è soprattutto tra gli
anziani che l'infezione è mortale: dopo i 65 anni tocca nel
complesso il 26% dei malati. Altri soggetti a rischio sono i
pazienti affetti da particolari malattie (come cirrosi, scompenso
cardiaco, immunodepressione o agammaglobulinemia, cioè la riduzione
delle gammaglobuline nel sangue con conseguente aumentata
suscettibilità alle infezioni) e, naturalmente, i fumatori e chi fa
abuso di bevande alcoliche.
Altra forma di polmonite
batterica è la polmonite stafilococcica, causata dallo
Stafilococcus aureus,
un batterio gram-positivo,
responsabile di circa il 2% delle polmoniti contratte nelle comunità
e del 10%-15% di quelle contratte in ambiente ospedaliero. In
particolare, questo tipo di infezione polmonare è una frequente, e
spesso letale, complicazione nelle epidemie di virus influenzale,
specie nei soggetti anziani con bronchite cronica o enfisema e in
ambiente ospedaliero. I soggetti più esposti sono: i bambini
piccoli, i pazienti debilitati, gli anziani, i pazienti
ospedalizzati (in particolare quelli con grave debilitazione,
sottoposti ad interventi chirurgici, a intubazione endotracheale, a
tracheostomia e a immunosoppressione), i bambini e gli adulti con
fibrosi cistica, i tossicodipendenti e i pazienti immunodepressi. I
sintomi sono pressappoco gli stessi della polmonite pneumococcica,
con alcune differenze per la tendenza a causare brividi ricorrenti,
necrosi tissutale (morte dei tessuti), con formazione di ascessi
(rari nella polmonite pneumococcica) e per la caratteristica di
avere un decorso fulminante con marcata prostrazione (stato di
estremo esaurimento psico-fisico). Il rischio di mortalità è pari al
30%-40% circa.
Una terza grave forma di polmonite
batterica è la polmonite da Haemophilus influenzae,
un batterio che fu erroneamente
chiamato in causa come responsabile dell'influenza durante la
pandemia del 1889. Oggi, nella maggior parte degli studi su
infezioni polmonari acquisite in comunità (CAP), rappresenta una
causa relativamente comune di polmoniti batteriche, secondo solo
allo S. pneumoniae. I ceppi del batterio più virulenti sono quelli
contenenti il polisaccaride capsulare di tipo b (Hib). L'incidenza
della malattia da Hib risulta aumentata in particolari soggetti a
rischio, come gli indiani d'america, gli eschimesi, i neri, quelli
con un basso reddito e uno scarso tenore di vita, i pazienti con
asplenia (assenza della milza), anemia falciforme, morbo di Hodgkin
e con sindromi di deficienza anticorpale. In particolare, è emerso
da ulteriori studi che il rischio di contrarre la malattia da parte
dei bambini con meno di 5 anni è maggiore per quelli ospitati in
istituti assistenziali rispetto ad altri. Dopo i 6 anni, però, la
maggior parte delle persone risulta essere stata esposta all'Hib,
cosa che conferisce una parziale protezione. I primi sintomi
riguardano quasi sempre un'infiammazione della mucosa del naso e,
nel 50% circa dei casi, può verificarsi anche un precoce versamento
pleurico. Molti pazienti, in seguito, mostrano una malattia
polmonare cronica di base, in genere una bronchite. La diagnosi
avviene con colorazione di Gram. La profilassi (vaccino) è
raccomandata per tutti i bambini dai 2 ai 5 anni, che non siano
stati precedentemente immunizzati. Vaccinazioni più precoci (dai
18-23 mesi) dovrebbero essere prese in considerazione solo in caso
di bambini ad alto rischio (per esempio in quelli affetti da anemia
falciforme o ospiti di centri assistenziali).
Altre forme di
polmonite batterica
La polmonite da Klebsiella e da
altri bacilli gram-negativi, meglio nota come polmonite di
Friedländer, causata principalmente dalla k. pneumoniae;
difficilmente colpisce adulti
sani, mentre le categorie più a rischio sono i bambini, gli anziani,
i pazienti debilitati e gli immunocompromessi. I sintomi interessano
in genere il lobo superiore, con escreato dall'aspetto di gelatina
di frutta e necrosi tissutale, con precoce tendenza
all'ascessualizzazione e dal decorso fulminante. Il rischio di morte
è molto alto (pari a circa il 25%-50%), nonostante la disponibilità
di antibiotici presumibilmente efficaci.
La polmonite
streptococcica, una forma d'infezione dovuta al contagio di
streptococchi β-emolitici di gruppo A di Lancefield.
Fortunatamente, si tratta di una
malattia relativamente rara; le più grosse epidemie si diffusero tra
le reclute durante la prima guerra mondiale e da allora sono stati
poco frequenti anche singoli casi sporadici. Oggi la maggior parte
dei casi rappresentano, di solito, una complicanza dell'influenza,
del morbillo, della varicella o della pertosse. I sintomi, come
nelle altre forme di polmoniti batteriche, sono caratterizzati da:
febbre, dispnea, tosse e dolore toracico con insorgenza improvvisa.
Il rischio di mortalità, sebbene la risposta alla terapia tenda ad
essere lenta, è molto basso.
La malattia del legionario,
identificata nel 1976 quando gli studi sull'esplosione di una
malattia respiratoria acuta febbrile tra i membri della Legione
Americana di Filadelfia portarono alla scoperta di un batterio oggi
noto come Legionella pneumophila.
Attualmente sono state
identificate 23 specie di legionella, ma la metà di esse è stata
isolata solo da fonti ambientali. L'agente più comune della malattia
umana è la L.pneumophila, seguita dalla L.micdadei e dalla
L.bozemanii. Il periodo di incubazione è di 2-10 giorni e i soggetti
più a rischio sembrano essere gli uomini di mezza età. I sintomi
accusati più di frequente sono: malessere generale, febbre, mal di
testa e dolori muscolari. Successivamente compare la tosse (prima
non produttiva e, poi, con catarro mucoso), la diarrea e, solo in
alcuni casi, un'alterazione dello stato mentale con confusione,
letargia o delirio.
Le polmoniti
virali
Sono dovute a virus che possono causare
infezioni del tratto respiratorio inferiore. I più comuni nella
prima e nella seconda infanzia sono: il virus sinciziale
respiratorio, l'adenovirus, il parainfluenzale, il virus
dell'influenza A e B e, occasionalmente, iL rinovirus e i
coronavirus. Negli adulti sani, invece, i soli patogeni virali
riscontrati di frequente sono quelli dell'influenza A e B. Il quadro
clinico di un'infezione virale delle basse vie aeree include,
generalmente, sintomi quali: mal di tesa, febbre, mialgie e tosse
con espettorato mucopurulento. I versamenti pleurici, invece, sono
meno frequenti e i globuli bianchi periferici possono essere bassi,
ma non sono rari casi con livelli normali o moderatamente elevati di
globuli bianchi periferici. Per la profilassi, essendo molto spesso
la causa imputabile al virus dell'influenza, è utile sottoporsi al
vaccino antinfluenzale, soprattutto nei soggetti a rischio (bambini,
anziani e immunodepressi). Ai bambini con età inferiore ai 12 anni
sono consigliabili dosi di vaccino intervallate da un periodo di 4
settimane, mentre per i pazienti di oltre 12 anni è consigliabile la
somministrazione in un'unica dose; la protezione è, di regola,
intorno al 70%.
Le polmoniti da
altri agenti eziologici
Polmonite da Mycoplasma,
piccolo organismo in grado di
attaccare le vie aeree superiori, causando sindrome influenzale e
polmonite. Quest'ultima colpisce soprattutto ragazzi o giovani
adulti sani, dando origine anche a piccole epidemie in comunità
chiuse (famiglia, caserme), soprattutto nei mesi invernali. Sono
rare, invece, epidemie di grandi dimensioni. I sintomi sono: febbre
alta, anche per settimane; tosse secca; cefalea; mialgie; a volte
dolore toracico retrosternale e scarsi sintomi respiratori.
Antibiotici di scelta sono le tetracicline o l'eritromicina; la
prognosi è buona e solo raramente si osservano lesioni permanenti o
gravi complicazioni.
Polmonite da Pseudomonas, bacillo
gram-negativo
che può colpire i polmoni di
individui debilitati, specie se anziani, ospedalizzati, sottoposti a
prolungata terapia antibiotica, con ostruzione di un bronco (per
esempio in caso di tumore polmonare), sottoposti a ventilazione meccanica o tracheostomia. L'esordio della malattia si
manifesta con febbre, agitazione, emoftoe (emissione dalla bocca di
sangue che proviene dalle vie aeree inferiori), bradicardia (lento
battito cardiaco) e il tipico espettorato di colore
verdastro.
Polmonite da Chlamydia, causata dalla Chlamydia
pittaci, un parassita trasmesso all'uomo da uccelli infetti
(pappagallini, piccioni, …). I sintomi sono: febbre, malessere,
mialgie, fotofobia, cefalea, tosse con espettorato (a volte striato
di sangue), rigidità nucale e, solo raramente,
delirio.
Polmonite da Pneumocystis Carinii,
dovuta all'infezione di un
parassita di natura silente che si instaura nel polmone, dove
diventa patogeno nel momento in cui le difese dell'organismo sono
compromesse (i pazienti affetti dall'AIDS rappresentano la maggior
parte dei casi negli ultimi anni). I sintomi sono: febbre, dispnea e
tosse secca non produttiva, che può evolvere in una forma subacuta
nel giro di parecchie settimane o dopo pochi giorni. La mortalità
media nei casi trattati va dal 20% al 30% circa.
Polmonite
da carbonchio, causata dall'inalazione di polvere di lana e pellicce
contaminate. Questa forma di polmonite è molto grave, con febbre
elevata e shock. La radiografia del torace può mostrare segni di
consolidamento e versamento pleurico. Nonostante la sensibilità alla
penicillina, l'esito è spesso fatale.
Polmonite
da brucellosi, che porta a broncopolmonite, ascesso polmonare ed
empiema (raccolta di pus nella cavità pleurica).
Polmonite da
tularemia, trasmessa da pelle e peli di animali; può causare
versamento pleurico ed empiema.
Polmonite da mieloidosi, tipica
del sud-est asiatico, è una forma di polmonite acuta, con
manifestazioni simili alla tubercolosi.
Peste polmonare, tipo di polmonite
che si presenta con febbre elevata improvvisa, emottisi e talvolta
porpora generalizzata (sindrome caratterizzata da emorragie
spontanee a livello della cute e delle
mucose).
Annapaola Medina
Fonti
Manuale Merck di diagnosi e
terapia – Merck Sharp & Dohme; Stampa Medica –
pp.723-747.
Il manuale di medicina – Società Editrice
Universo; pp.892-903.
Pomilla PV, Brown RB: Outpatients
treatment of community-Acquired Pneumonia in adults. Arch Intern Med
1994; 154:1973
Sito dello Studio Medico di Pneumo-Allergologia e
Fisiopatologia Cardio-Respiratoria – Pneumologia
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